在所有不孕症的原因當中,胚胎著床的問題是最難被克服的原因之一。即使經由人工受孕或試管嬰兒,甚至於胚胎品質很好,一旦植入後,能不能順利懷孕往往都不是一般臨床醫師所能預側的。在所有可以用來評估子宮內膜的方法中,子宮內膜的厚度是最簡單而可靠的方法,也是能否著床的決定因子之一。

       


        一般而言,子宮內膜的厚度太薄(小於8mm以下),除了不易受孕外,早期妊娠流產的機率也會大為提高。因此,如何改善子宮內膜的厚度也成為一項重要的課題。最常見會發生子宮內膜厚度太薄的病患,包括先天體質因素、服用過傳統排卵藥clomid或clomiphene citrate、或之前有過子宮內膜感染或因子宮內膜手術(最常見為人工流產、子宮搔括手術等)後子宮內膜受傷過的患者。


       


        除了一些傳統療法、中藥或運動外,一般而言,西醫在增進子宮內膜厚度上,以往建議的作法大致上包括以下幾種方式:
1. 延長排卵藥的時間或加強使用排卵藥的劑量,以增加子宮內膜生長的時間或速度,但如此有可能增加卵巢過度刺激症候群(OHSS)的機會,或降低卵子的品質。
2. 輔助性治療:包括低劑量阿司匹靈(Aspirin)、威而剛(Viagra)的使用或外加雌激素的給予等。
3. 以芳香酶抑制劑(Aromatase inhibitor),例如letrozole,來代替傳統口服排卵藥(clomid或clomiphene citrate)的誘導排卵作用。
4. 冷凍胚胎入合併長期雌激素的使用:但如此需動用到胚胎冷凍、解凍等,勞師動眾,難免影響懷孕率。


       


        即使如此,以上這些方法不是效果不彰、缺乏實證上的療效,就是具有一定程度的爭議性。


       


        為了解決這個棘手的問題,這幾年來我開始使用一種叫做Tamoxifen的藥品,用在子宮內膜薄的不孕患者身上。Tamoxifen現在是廣泛用在乳癌病患身上的一種預防孔癌復發的藥物,但其實這種藥在剛上市初期也被用來誘發排卵,更重要的是它不但不會抑制子宮內膜,反而有刺激子宮內膜生長的作用。利用這個原理在不孕症進行人工受孕的患者身上,發現與傳統clomid相比較,雖然刺激出來的成熟卵泡減少了,但其子宮內膜厚度明顯的改善了,也因此懷孕率就明顥增加了,更何況早期懷孕流產的機率也相對的降低很多。這個研究成果已發表在著名的國際醫學期刊(Reproductive BioMedicine Online)2008年7月號。



    


論文摘要:
        Tamoxifen (TMX) 在以往已經有報告對於下生殖道的作用是類雌激素性的。本臨床研究的目的為了要評估這種效應所可能產生對於子宮內膜,以及後續之早期流產與活產率,的正面效益,我們選擇了所有要進行人工受孕療程,但在前一排卵週期子宮內膜厚度不足的病人,進行此一前瞻性的研究。經解釋後病人被分為兩組,分別從月經週期第3天起分別投予每天TMX 40毫克共七天,或者是每天Clomiphene citrate (CC) 100毫克共五天,再加上月經週期第4、6、8、10天給予注射150 IU 的人類停經後促性腺激素(HMG)。當超音波發現至少有一個濾泡直徑大於20毫米時,給予人類絨毛膜性腺激素(HCG),並於24-36小時內施行人工受孕,黃體期則是以每晚200毫克的Utrogestan 陰道塞入作補充。我們發現,TMX治療的病人比CC治療的病人需要較長的排卵刺激時間、使用較多的促性腺激素、但卻得到比較少的成熟濾泡。然而,TMX治療的病人卻可以有比較好的子宮內膜厚度及懷孕率、比較低的早期流產率、當然也就可以有較佳的進行中的(on-going) 懷孕。
         這個研究告訴我們雖然TMX與CC相比,並不適用於子宮內膜正常者的第一線用藥,但對於子宮內膜薄的患者而言卻可能是個前景很好的選擇,對於這一類原本很難懷孕的患者而言將是很有幫助的。
(本研究報告也曾獲台灣生殖醫學會年會優秀論文獎)


        


        值得注意的是即使如此,對於那些之前有過子宮內膜感染或因子宮內膜手術(最常見為人工流產、子宮搔括手術等)後子宮內膜受傷過的患者,這些治療對子宮內膜厚度的改善幅度仍然有其限度。因此,避免子宮腔的感染,減少不必要的子宮內膜手術,也可避免因此造成日後發生不孕的遺憾。


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